Trabajo sobre la Hemofilia por Maria Gallego Y Claudia Luengo
HEMOFILIA
Hemofilia
La hemofilia es un grupo de trastornos hereditarios genéticos que alteran la capacidad del cuerpo para controlar la coagulación de la sangre, que se utiliza para detener el sangrado cuando un vaso sanguíneo se rompe. La hemofilia A (deficiencia del factor de coagulación VIII) es la forma más común de la enfermedad, ocurre en aproximadamente 1 de cada 5.000-10.000 nacimientos de varones. La hemofilia B (deficiencia de factor IX) se produce en alrededor de 1 en cerca de 20,000-34,000 nacimientos de varones.
Se denomina coagulación al proceso, por el cual, la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.
Este proceso es debido, en última instancia, a que una proteina soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional.
Los factores de coagulación son un grupo de proteínas responsables de activar el proceso de coagulación. Hay identificados 13 factores. Los factores de coagulación actúan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulación o se retrasa mucho.
La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vias: La via intrínseca, la vía extrínseca y la vía común. Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina.
Comola mayoría de los trastornos del cromosoma X recesivos ligados al sexo, la hemofilia es más probable que ocurra en hombres que en mujeres. Esto se debe a que las mujeres tienen dos cromosomas X mientras que los hombres sólo tienen uno, así que el gen defectuoso se garantiza a manifestarse en cualquier hombre que lo lleva. Debido a que las mujeres tienen dos cromosomas X y la hemofilia es poco frecuente, la probabilidad de una mujer que tiene dos copias defectuosas del gen es muy baja, por lo que las mujeres son portadoras asintomáticas casi exclusivamente de la enfermedad. Las mujeres portadoras pueden heredar el gen defectuoso de cualquiera de su madre o padre, o puede ser una nueva mutación. Sólo en raras ocasiones las hembras en realidad tienen hemofilia La hemofilia disminuye los niveles plasmáticos de factor de coagulación de los factores de coagulación necesarios para un proceso de coagulación normales. Así, cuando un vaso sanguíneo se lesiona, una costra se forma temporalmente, pero los factores de coagulación que falta prevenir la formación de fibrina, la cual es necesaria para mantener el coágulo de sangre. Un hemofílico no sangra con mayor intensidad que una persona normal, pero pueden sangrar durante un tiempo mucho más largo. En los hemofílicos graves, incluso una lesión menor puede resultar en la pérdida de sangre que dura días o semanas, o incluso nunca la curación completa. En zonas como el cerebro o en las articulaciones en el interior, esto puede ser fatal o permanentemente debilitante.
1. Los signos y síntomas
Los síntomas característicos pueden variar con la gravedad. En general, los síntomas son episodios de sangrado interno o externo. Los pacientes con hemofilia A grave sufren las hemorragias más graves y más frecuentes, mientras que los pacientes con hemofilia leve generalmente sufren síntomas más leves, excepto después de la cirugía o trauma grave. Hemofílicos tienen síntomas moderados variables que se manifiestan a lo largo de un espectro entre formas graves y leves. Sangrado prolongado y el sangrado de nuevo son los síntomas de diagnóstico de la hemofilia. El sangrado interno es común en personas con hemofilia severa y algunas personas con hemofilia moderada. El tipo más característico de drenaje interno es una hemorragia articular donde la sangre entra en los espacios comunes. Esto es más común con los hemofílicos severos y pueden aparecer de forma espontánea (sin traumatismo evidente). Si no se trata rápidamente, las hemorragias articulares pueden conducir a daño articular permanente y desfiguración. Las hemorragias en tejidos blandos como músculos y el tejido subcutáneo son menos graves pero puede conducir a daños y requieren tratamiento. Los niños con hemofilia leve a moderada pueden no tener signos o síntomas al nacer, especialmente si no se someten a la circuncisión. Sus primeros síntomas son a menudo moretones frecuentes y grandes hematomas de golpes y caídas frecuentes a medida que aprenden a caminar. La hinchazón y los moretones de una hemorragia en las articulaciones, los tejidos blandos y músculos también pueden ocurrir. Los niños con hemofilia leve pueden no tener síntomas evidentes por muchos años. A menudo, el primer signo en los hemofílicos es muy leve sangrado de un procedimiento dental, un accidente o cirugía. Las mujeres que son portadoras suelen tener suficientes factores de coagulación de su un gen normal para evitar problemas graves de sangrado, aunque algunos pueden presentar como los hemofílicos leves.
Complicaciones
Las complicaciones graves son mucho más comunes en pacientes hemofílicos severos y moderados. Las complicaciones pueden ser en forma directa por la enfermedad o de su tratamiento: Sangrado profundo interior, por ejemplo, sangrado muscular profundo, dando lugar a hinchazón, entumecimiento o dolor de una extremidad. Daños en las articulaciones causados por hemartrosis, posiblemente con dolor intenso, deformidad, e incluso la destrucción de la articulación y el desarrollo de la artritis debilitante. Infecciones de transmisión por transfusión, (TTIs) por transfusiones de sangre que se administra como tratamiento. Las reacciones adversas al tratamiento del factor de coagulación, incluyendo el desarrollo de un inhibidor de la inmunidad que hace menos eficaz el reemplazo del factor. Hemorragia intracraneal es una urgencia médica grave causada por la acumulación de presión dentro del cráneo. Puede causar desorientación, náuseas, pérdida de la conciencia, daño cerebral y muerte.
Esperanza de Vida
Como la mayoría de los aspectos de la enfermedad, la esperanza de vida varía con la severidad y el tratamiento adecuado. Las personas con hemofilia A grave que no reciben tratamiento moderno adecuado, han reducido en gran medida esperanzas de vida y muchas veces no alcanzan la madurez. Antes de la década de 1960, cuando un tratamiento efectivo se hizo disponible a la población, la esperanza media de vida era de sólo 11 años. En la década de 1980 la esperanza de vida de los hemofílicos que recibían un tratamiento adecuado era en promedio de 50 a 60 años. Hoy en día con un tratamiento adecuado, los varones con hemofilia suelen tener una calidad de vida casi normal con una esperanza de vida media aproximadamente 10 años menor que un hombre no afectado Desde la década de 1980 la primera causa de muerte de las personas con hemofilia A grave se ha desplazado de la hemorragia hasta el VIH / SIDA adquiridos a través del tratamiento con productos sanguíneos contaminados. La segunda causa principal de muerte relacionada con las complicaciones graves de hemofilia es la hemorragia intracraneal que representa hoy un tercio de todas las muertes de los pacientes con hemofilia uno. Otras dos causas principales de muerte son: las infecciones que causan la hepatitis y la cirrosis, la obstrucción del flujo de aire o sangre por hemorragia del tejido suave.
2. Causas-tipos de hemofilia
La hemofilia A es una enfermedad genética recesiva ligada al cromosoma X que impliquen una falta del factor VIII de coagulación funcional y representa el 80% de los casos de hemofilia. La hemofilia B es una enfermedad genética recesiva ligada al cromosoma X que impliquen una falta de funcionamiento de coagulación Factor IX. Comprende aproximadamente el 20% de los casos de hemofilia. La hemofilia C es una enfermedad autosómica genética (es decir, no ligada al cromosoma X) que impliquen una falta de funcionamiento de coagulación del factor XI. La hemofilia C no es completamente recesivo: individuos heterocigotos también muestran un aumento en el sangrado.
Genética
Las mujeres poseen dos cromosomas X, los hombres tienen un X y un cromosoma Y. Dado que las mutaciones que causan la enfermedad son ligada al cromosoma X, una mujer que lleva el defecto en uno de sus cromosomas X no puede verse afectada por ella, ya que el alelo equivalente en su otro cromosoma debe expresarse para producir los factores de coagulación es necesario, debido a la Inactivación X. Sin embargo, el cromosoma Y en hombres no tiene genes para los factores VIII o IX. Si los genes responsables de la producción del factor VIII o factor IX presente en X de un varón del cromosoma es deficiente no hay un equivalente en el cromosoma Y para anular, por lo que el gen deficiente no se enmascara y se va a desarrollar la enfermedad. Dado que un hombre recibe su único cromosoma X de su madre, el hijo de una mujer sana que lleva el gen deficiente en silencia tendrá un 50% de probabilidades de heredar el gen de ella y con ella la enfermedad, y si su madre se ve afectada con hemofilia , que tendrá un 100% de probabilidad de ser hemofílico. Por el contrario, para una mujer a heredar la enfermedad, debe recibir dos deficientes cromosomas X, uno de su madre y la otra de su padre (que por lo tanto debe ser él mismo un hemofílico). Por lo tanto, la hemofilia es mucho más común entre los varones que en mujeres. Sin embargo, es posible para las mujeres portadoras convertirse en hemofílicas leves debido a lyonisation (inactivación) de los cromosomas X. Las hijas hemofílicas son más comunes de lo que eran, ya que tratamientos mejorados para la enfermedad han permitido a más hombres hemofílicos sobrevivir hasta la edad adulta y convertirse en padres. Las mujeres adultas pueden experimentar menorragia (períodos abundantes) debido a la tendencia al sangrado. El patrón de herencia es de tipo cruzado. Este tipo de patrón se observa también en la ceguera al color y en el daltonismo.
Una madre que es portadora tiene un 50% de probabilidades de transmitir el cromosoma X defectuoso a su hija, mientras que un padre afectado siempre transmite el gen afectado a sus hijas. Un hijo no puede heredar el gen defectuoso de su padre. Las pruebas genéticas y el asesoramiento genético es recomendable para familias con hemofilia. Las pruebas prenatales, como la amniocentesis, están disponibles para las mujeres embarazadas que puedan ser portadores de la enfermedad.
Al igual que con todos los trastornos genéticos, por supuesto, es también posible que un ser humano para adquirirla de forma espontánea a través de mutaciones, en vez de heredarla, debido a una nueva mutación en uno de los gametos de sus padres. Las mutaciones espontáneas representan alrededor del 33% de los casos de hemofilia A. Alrededor del 30% de los casos de hemofilia B son el resultado de una mutación genética espontánea.
Si una mujer da a luz a un niño hemofílico, la mujer es portadora de la enfermedad o la hemofilia es el resultado de una mutación espontánea. Hasta las pruebas modernas de ADN directas, fue imposible determinar si una mujer con sólo niños sanos era portadora o no. En general, cuantos más hijos sanos tuviera, mayor será la probabilidad de que ella no era portadora.
Si un hombre está afectado por la enfermedad y tiene hijos con una mujer que no es portadora siquiera, sus hijas serán portadoras de la hemofilia. Sus hijos, sin embargo, no se verán afectados con la enfermedad. La enfermedad está ligada al cromosoma X y el padre no puede pasar la hemofilia a través del cromosoma Y. Los varones con este trastorno entonces no tienen más probabilidades de transmitir el gen a sus hijos que las mujeres portadoras, aunque todas las hijas que tengan sean portadoras y sus hijos no tengan hemofilia (a menos que la madre sea portadora).
Gravedad
Hay numerosas mutaciones diferentes que causan cada tipo de hemofilia. Debido a las diferencias en los cambios en los genes involucrados, los pacientes con hemofilia tienen a menudo un cierto nivel de factor de coagulación activa. Las personas con menos de un 1% de factor activo son clasificados como hemofilia A grave, las personas con 5.1% factor activo tiene hemofilia moderada, y las personas con hemofilia leve tienen entre 5-40% de los niveles normales de factor de coagulación activa.
3. Gestión
Aunque no hay cura para la hemofilia, que puede ser controlada con inyecciones regulares del factor de coagulación deficiente, es decir, el factor VIII en la hemofilia A o el factor IX en la hemofilia B. El reemplazo del factor puede ser suero aislado de la sangre humana, recombinante, o una combinación de de los dos. Algunos pacientes hemofílicos desarrollan anticuerpos (inhibidores) contra los factores de reemplazo que se les da, así que la cantidad del factor tiene que ser aumentado o productos de sustitución no humanos deben ser dados, como el factor VIII porcino.
Si un paciente se vuelve resistente al reemplazo de factor de coagulación como resultado de inhibidores circulantes, esto puede ser parcialmente superado con factor humano recombinante VII (NovoSeven), que está registrado e indicado para estos casos en muchos países.
A principios de 2008, la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU aprobó el factor antihemofílico Xyntha (Wyeth), obtenido mediante ingeniería genética de los genes de las células de ovario de hámster chino. Desde 1993 los productos de factor recombinante (que normalmente se cultivan en el ovario de hámster chino (CHO), las células de cultivo de tejidos y la poca o nula participación cualquiera de los productos de plasma humano) han estado disponibles y han sido ampliamente utilizados en los países más ricos del oeste. Mientras que los productos de factor de coagulación recombinante ofrecen más alta pureza y seguridad, son como forma de concentrado, muy caros, y no están disponible generalmente en regiones con subdesarrollo. En muchos casos, los productos de factor de cualquier tipo son difíciles de obtener en los países en vías de desarrollo.
En los países occidentales, las normas comunes de cuidado se encuentran en una de las dos categorías: la profilaxis o demanda. La profilaxis consiste en la infusión de un factor de coagulación en un programa regular con el fin de mantener los niveles de coagulación suficientemente alta como para prevenir los episodios de sangrado espontáneo. En la demanda de tratamiento incluye el tratamiento de los episodios de sangrado, una vez que se presenten. En 2007, un estudio clínico se publicó en el diario de New England Journal Of Medicine que comparaba el tratamiento especifico de niños (<30 meses) con hemofilia A con tratamiento profiláctico (infusión de 25 UI / kg de peso corporal del factor VIII en días alternos) en relacion a su efecto sobre la prevención de las enfermedades comunes. Cuando llegaron los 6 años de edad, el 93% de los del grupo de la profilaxis y el 55% de aquellos en el grupo de terapia episódica tenían un índice normal de las estructuras articulares sobre el tratamiento MRI. El tratamiento profiláctico, sin embargo, dio como resultado un coste promedio de 300,000$ por año. El autor de una editorial, publicado en la misma edición del NEJM apoya la idea de que el tratamiento profiláctico no sólo es más eficaz que el tratamiento bajo demanda, sino que también sugiere que puede ser mas rentable empezar después de la primera hemorragia grave relacionada con las articulaciones, que esperar hasta la edad determinada para que empieze. Este estudio dio como resultado la primera aprovbación de la FDA(octubre de 2008)para etiquetar cualquier producto de factor VIII para ser utilizado con fines profilácticos. Como resultado, el producto de factor utilizado en el estudio (Kognate Bayer) está etiquetado para su uso para prevenir las hemorragias, haciendo mas probable que las aseguradoras de EE.UU. reembolsen a los consumidores a quienes se prescriben y han utilizado este producto con fines profilácticos. A pesar de todo, Kognate solo ha sido recientemente autorizado para este uso en los EE.UU., y otros productos de los factores se han estudiado bien y con frecuencia se prescriben para tratar la hemofilia como profilaxis para prevenir las hemorragias, especialmente las hemorragias articulares.
Ejercicios preventivos
Se recomienda que las personas afectadas con hemofilia hagan ejercicios específicos para fortalecer las articulaciones, sobre todo los codos, rodillas y tobillos. Los ejercicios incluyen elementos que aumentan la flexibilidad, el tono y la fuerza de los músculos, el aumento de su capacidad para proteger las articulaciones de las hemorragias perjudiciales. Estos ejercicios se recomiendan después de una purga interna y se produce a diario para fortalecer los músculos y las articulaciones para prevenir nuevos problemas de sangrado. Muchos ejercicios recomendados son deportivos de serie de calentamiento y ejercicios de entrenamiento tales como el estiramiento de las pantorrillas, los círculos de tobillo, flexión del codo, y establece cuádriceps.
La medicina alternativa
Aunque no es un sustituto de los tratamientos tradicionales, estudios científicos preliminares indican que la hipnosis y auto hipnosis puede ser eficaz para reducir las hemorragias y la gravedad de las hemorragias y por lo tanto la frecuencia de treatment.Herbs factor que fortalecer los vasos sanguíneos y actúan como astringentes puede beneficiar a pacientes con hemofilia, sin embargo no hay estudios científicos revisados por pares para apoyar estas afirmaciones. Hierbas sugeridas incluyen: arándano (Vaccinium myrtillus), extracto de semilla de uva (Vitis vinifera), retama negra (Cytisus scoparius), ortiga (Urtica dioica), hamamelis (Hamamelis virginiana), y la milenrama (Achillea millefolium)
Contraindicaciones
Los anticoagulantes como heparina y warfarina está contraindicada para las personas con hemofilia ya que pueden agravar las dificultades de coagulación. También están contraindicados los fármacos que tienen "adelgazadores de la sangre"efectos secundarios. Por ejemplo, los medicamentos que contengan aspirina, ibuprofeno o naproxeno sódico no debe ser tomado, ya que son bien conocidos por tener el efecto secundario de sangrado prolongado. También están contraindicados actividades con una alta probabilidad de un trauma, como el motociclismo y el monopatín. Populares de los deportes con muy altas tasas de contacto físico y las lesiones como el fútbol americano, hockey, boxeo, lucha libre, y el rugby debe ser evitado por personas con hemofilia. [20] [21] Otros deportes activos como el fútbol, el béisbol y el baloncesto también han una alta tasa de lesiones, pero tienen menos contacto general y deben realizarse con precaución y sólo con la consulta con un médico
4. Epidemiología
La hemofilia es poco frecuente, con sólo un caso de cada 10.000 nacimientos (o 1 de cada 5.000 nacimientos de varones) para la hemofilia A y 1 de cada 50.000 nacimientos en la hemofilia B. Alrededor de 18.000 personas en los Estados Unidos tienen hemofilia. Cada año en los EE.UU., alrededor de 400 bebés nacen con este trastorno. La hemofilia ocurre generalmente en los hombres y con menos frecuencia en las mujeres. Se estima que alrededor de 2500 los canadienses tienen hemofilia A, y cerca de 500 canadienses tienen hemofilia B.
5. Historia
Descubrimiento científico
El primer relato escrito de la hemofilia se produjo en el siglo segundo en el Talmud babilónico. En ella el rabino Judá Hanasí, redactor de la Mishné, escribió: "Si ella circuncidó a su primer hijo y murió, y una segunda también murió, ella no debe circuncidar a su tercer hijo." Este pasaje se refiere tanto al sangrado prolongado causado por la circuncisión y la herencia materna de la enfermedad. El primer profesional médico para describir una enfermedad Albucasis. En el siglo X, que describió las familias cuyos varones murieron de sangrado después de menor importancia traumas. Mientras muchas otras referencias descriptivas y prácticas de la enfermedad aparecen a través de escritos históricos, el análisis científico no comenzó hasta principios del siglo XIX.
En 1803, el Dr. John Conrad Otto, un médico de Filadelfia, escribió un relato sobre "una disposición hemorrágica existente en ciertas familias" en la que él llamó los varones afectados "sangradores". Reconoció que la enfermedad era hereditaria y que afecta sobre todo a varones y fue transmitido por las mujeres sanas. Su papel fue el segundo documento que describió las características principales de un trastorno genético ligado al cromosoma X (el primer trabajo fue una descripción de la ceguera al color de John Dalton, quien estudió su propia familia). Otto fue capaz de rastrear la enfermedad hasta llegar a una mujer que se estableció cerca de Plymouth en 1720. La idea de que los varones afectados podría pasar el rasgo a sus hijas no afectadas no se describió hasta 1813 cuando John Hay publicó un informe en The New England Journal of Medicine. Un doctor en finés en 1924 descubrió un trastorno hemorrágico hereditario similar a la hemofilia localizada en un grupo de islas (llamado el "Aland Islands "), que se encuentra al suroeste de Finlandia. Este trastorno de la coagulación se llama "la enfermedad de von Willebrand".
El término "hemofilia" se deriva del término "haemorrhaphilia" que se utilizó en una descripción de la condición por escrito por Friedrich Hopff en 1828, cuando era estudiante en la Universidad de Zurich. En 1937, Patek y Taylor, dos médicos de Harvard, descubrieron la globulina anti-hemofílica. En 1947, Pavlosky, un médico de Buenos Aires, halló que la hemofilia A y hemofilia B como enfermedades separadas tras hacer una prueba de laboratorio. Esta prueba se realizó mediante la transferencia de la sangre de un hemofílico a otro hemofílico. El hecho de que corrigió el problema de coagulación demostró que habia más de una forma de hemofilia.
La realeza europea
La hemofilia ha ocupado un lugar destacado en la realeza europea y por lo tanto es a veces conocido como "la enfermedad real". La Reina Victoria pasó la mutación a su hijo Leopoldo y, a través de algunas de sus hijas, a varios miembros de la realeza de todo el continente, incluyendo las familias reales de España, Alemania y Rusia. En Rusia, el zarevich Alexei Nikolaevich, hijo de Nicolás II, fue un descendiente de la reina Victoria a través de su madre la Emperatriz Alexandra y sufría de hemofilia.
Se alegó que Rasputín tuvo éxito en el tratamiento de la hemofilia del zarevich. En ese momento, un tratamiento común administrado por médicos profesionales fue el uso de aspirina, que empeoró en lugar de disminuir el problema. Se cree que, con sólo desaconsejar el tratamiento médico, Rasputín podría haber aportado una mejora visible y significativa a la condición de Alexei.
En España, la hija menor de la reina Victoria, la princesa Beatriz, tenía una hija Victoria Eugenia de Battenberg, quien más tarde se convirtió en reina de España. Dos de sus hijos eran hemofílicos y ambos murieron a causa de accidentes de tráfico de menor importancia: Su hijo mayor, el príncipe Alfonso de España, Príncipe de Asturias, murió a la edad de 31 años de una hemorragia interna después de que su coche chocó contra una cabina telefónica. Su hijo menor, El Infante Gonzalo , murió a los 19 años de una hemorragia abdominal después de un accidente de tráfico menor donde él y su hermana se golpearon con una pared para evitar a un ciclista. Ninguno presentaba una lesión o buscaron atención médica inmediata y Gonzalo murió dos días después de una hemorragia interna.
Problemas de contaminación de la Sangre
Antes de 1985, no había leyes promulgadas dentro de los EE.UU. para examinar la sangre. Como resultado, muchos pacientes hemofílicos antes de 1992 que recibieron el factor de coagulación sin testar y ni controlar estaban en riesgo extremo de contraer el VIH y la hepatitis C a través de estos productos de la sangre. Se estima que más del 50% de la población con hemofilia, más de 10.000 personas contrajeron el VIH de la fuente de sangre contaminada en los Estados Unidos. Como resultado directo de la contaminación del suministro de sangre a finales de 1970 y principios / mediados de 1980 con los virus como la hepatitis y el VIH, los nuevos métodos se han desarrollado en la producción de productos de factor de coagulación. La respuesta inicial fue tratar con calor (pasteurización) el concentrado de factor derivado de plasma, seguido por el desarrollo de los concentrados de factor monoclonal, que utilizan una combinación de tratamiento térmico y la cromatografía de afinidad para inactivar cualquier agente viral en el plasma agrupado a partir del cual se deriva el factor de concentrado. El Tribunal Lindsay de Irlanda ha investigado, entre otras cosas, la lenta adopción de los nuevos métodos. BIBLIOGRAFÍA:
Trabajo sobre la Hemofilia por Maria Gallego Y Claudia Luengo
HEMOFILIA
Hemofilia
La hemofilia es un grupo de trastornos hereditarios genéticos que alteran la capacidad del cuerpo para controlar la coagulación de la sangre, que se utiliza para detener el sangrado cuando un vaso sanguíneo se rompe. La hemofilia A (deficiencia del factor de coagulación VIII) es la forma más común de la enfermedad, ocurre en aproximadamente 1 de cada 5.000-10.000 nacimientos de varones. La hemofilia B (deficiencia de factor IX) se produce en alrededor de 1 en cerca de 20,000-34,000 nacimientos de varones.Se denomina coagulación al proceso, por el cual, la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.
Este proceso es debido, en última instancia, a que una proteina soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional.
Los factores de coagulación son un grupo de proteínas responsables de activar el proceso de coagulación. Hay identificados 13 factores. Los factores de coagulación actúan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulación o se retrasa mucho.
La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vias: La via intrínseca, la vía extrínseca y la vía común. Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina.
Como la mayoría de los trastornos del cromosoma X recesivos ligados al sexo, la hemofilia es más probable que ocurra en hombres que en mujeres. Esto se debe a que las mujeres tienen dos cromosomas X mientras que los hombres sólo tienen uno, así que el gen defectuoso se garantiza a manifestarse en cualquier hombre que lo lleva. Debido a que las mujeres tienen dos cromosomas X y la hemofilia es poco frecuente, la probabilidad de una mujer que tiene dos copias defectuosas del gen es muy baja, por lo que las mujeres son portadoras asintomáticas casi exclusivamente de la enfermedad. Las mujeres portadoras pueden heredar el gen defectuoso de cualquiera de su madre o padre, o puede ser una nueva mutación. Sólo en raras ocasiones las hembras en realidad tienen hemofilia
La hemofilia disminuye los niveles plasmáticos de factor de coagulación de los factores de coagulación necesarios para un proceso de coagulación normales. Así, cuando un vaso sanguíneo se lesiona, una costra se forma temporalmente, pero los factores de coagulación que falta prevenir la formación de fibrina, la cual es necesaria para mantener el coágulo de sangre. Un hemofílico no sangra con mayor intensidad que una persona normal, pero pueden sangrar durante un tiempo mucho más largo. En los hemofílicos graves, incluso una lesión menor puede resultar en la pérdida de sangre que dura días o semanas, o incluso nunca la curación completa. En zonas como el cerebro o en las articulaciones en el interior, esto puede ser fatal o permanentemente debilitante.
1. Los signos y síntomas
Los síntomas característicos pueden variar con la gravedad. En general, los síntomas son episodios de sangrado interno o externo. Los pacientes con hemofilia A grave sufren las hemorragias más graves y más frecuentes, mientras que los pacientes con hemofilia leve generalmente sufren síntomas más leves, excepto después de la cirugía o trauma grave. Hemofílicos tienen síntomas moderados variables que se manifiestan a lo largo de un espectro entre formas graves y leves.
Sangrado prolongado y el sangrado de nuevo son los síntomas de diagnóstico de la hemofilia. El sangrado interno es común en personas con hemofilia severa y algunas personas con hemofilia moderada. El tipo más característico de drenaje interno es una hemorragia articular donde la sangre entra en los espacios comunes. Esto es más común con los hemofílicos severos y pueden aparecer de forma espontánea (sin traumatismo evidente). Si no se trata rápidamente, las hemorragias articulares pueden conducir a daño articular permanente y desfiguración. Las hemorragias en tejidos blandos como músculos y el tejido subcutáneo son menos graves pero puede conducir a daños y requieren tratamiento.
Los niños con hemofilia leve a moderada pueden no tener signos o síntomas al nacer, especialmente si no se someten a la circuncisión. Sus primeros síntomas son a menudo moretones frecuentes y grandes hematomas de golpes y caídas frecuentes a medida que aprenden a caminar. La hinchazón y los moretones de una hemorragia en las articulaciones, los tejidos blandos y músculos también pueden ocurrir. Los niños con hemofilia leve pueden no tener síntomas evidentes por muchos años. A menudo, el primer signo en los hemofílicos es muy leve sangrado de un procedimiento dental, un accidente o cirugía. Las mujeres que son portadoras suelen tener suficientes factores de coagulación de su un gen normal para evitar problemas graves de sangrado, aunque algunos pueden presentar como los hemofílicos leves.
Complicaciones
Las complicaciones graves son mucho más comunes en pacientes hemofílicos severos y moderados. Las complicaciones pueden ser en forma directa por la enfermedad o de su tratamiento:
Sangrado profundo interior, por ejemplo, sangrado muscular profundo, dando lugar a hinchazón, entumecimiento o dolor de una extremidad.
Daños en las articulaciones causados por hemartrosis, posiblemente con dolor intenso, deformidad, e incluso la destrucción de la articulación y el desarrollo de la artritis debilitante.
Infecciones de transmisión por transfusión, (TTIs) por transfusiones de sangre que se administra como tratamiento.
Las reacciones adversas al tratamiento del factor de coagulación, incluyendo el desarrollo de un inhibidor de la inmunidad que hace menos eficaz el reemplazo del factor.
Hemorragia intracraneal es una urgencia médica grave causada por la acumulación de presión dentro del cráneo. Puede causar desorientación, náuseas, pérdida de la conciencia, daño cerebral y muerte.
Esperanza de Vida
Como la mayoría de los aspectos de la enfermedad, la esperanza de vida varía con la severidad y el tratamiento adecuado. Las personas con hemofilia A grave que no reciben tratamiento moderno adecuado, han reducido en gran medida esperanzas de vida y muchas veces no alcanzan la madurez. Antes de la década de 1960, cuando un tratamiento efectivo se hizo disponible a la población, la esperanza media de vida era de sólo 11 años. En la década de 1980 la esperanza de vida de los hemofílicos que recibían un tratamiento adecuado era en promedio de 50 a 60 años. Hoy en día con un tratamiento adecuado, los varones con hemofilia suelen tener una calidad de vida casi normal con una esperanza de vida media aproximadamente 10 años menor que un hombre no afectadoDesde la década de 1980 la primera causa de muerte de las personas con hemofilia A grave se ha desplazado de la hemorragia hasta el VIH / SIDA adquiridos a través del tratamiento con productos sanguíneos contaminados. La segunda causa principal de muerte relacionada con las complicaciones graves de hemofilia es la hemorragia intracraneal que representa hoy un tercio de todas las muertes de los pacientes con hemofilia uno. Otras dos causas principales de muerte son: las infecciones que causan la hepatitis y la cirrosis, la obstrucción del flujo de aire o sangre por hemorragia del tejido suave.
2. Causas-tipos de hemofilia
La hemofilia A es una enfermedad genética recesiva ligada al cromosoma X que impliquen una falta del factor VIII de coagulación funcional y representa el 80% de los casos de hemofilia.
La hemofilia B es una enfermedad genética recesiva ligada al cromosoma X que impliquen una falta de funcionamiento de coagulación Factor IX. Comprende aproximadamente el 20% de los casos de hemofilia.
La hemofilia C es una enfermedad autosómica genética (es decir, no ligada al cromosoma X) que impliquen una falta de funcionamiento de coagulación del factor XI. La hemofilia C no es completamente recesivo: individuos heterocigotos también muestran un aumento en el sangrado.
Genética
Las mujeres poseen dos cromosomas X, los hombres tienen un X y un cromosoma Y. Dado que las mutaciones que causan la enfermedad son ligada al cromosoma X, una mujer que lleva el defecto en uno de sus cromosomas X no puede verse afectada por ella, ya que el alelo equivalente en su otro cromosoma debe expresarse para producir los factores de coagulación es necesario, debido a la Inactivación X. Sin embargo, el cromosoma Y en hombres no tiene genes para los factores VIII o IX. Si los genes responsables de la producción del factor VIII o factor IX presente en X de un varón del cromosoma es deficiente no hay un equivalente en el cromosoma Y para anular, por lo que el gen deficiente no se enmascara y se va a desarrollar la enfermedad.
Dado que un hombre recibe su único cromosoma X de su madre, el hijo de una mujer sana que lleva el gen deficiente en silencia tendrá un 50% de probabilidades de heredar el gen de ella y con ella la enfermedad, y si su madre se ve afectada con hemofilia , que tendrá un 100% de probabilidad de ser hemofílico. Por el contrario, para una mujer a heredar la enfermedad, debe recibir dos deficientes cromosomas X, uno de su madre y la otra de su padre (que por lo tanto debe ser él mismo un hemofílico). Por lo tanto, la hemofilia es mucho más común entre los varones que en mujeres. Sin embargo, es posible para las mujeres portadoras convertirse en hemofílicas leves debido a lyonisation (inactivación) de los cromosomas X. Las hijas hemofílicas son más comunes de lo que eran, ya que tratamientos mejorados para la enfermedad han permitido a más hombres hemofílicos sobrevivir hasta la edad adulta y convertirse en padres. Las mujeres adultas pueden experimentar menorragia (períodos abundantes) debido a la tendencia al sangrado. El patrón de herencia es de tipo cruzado. Este tipo de patrón se observa también en la ceguera al color y en el daltonismo.
Una madre que es portadora tiene un 50% de probabilidades de transmitir el cromosoma X defectuoso a su hija, mientras que un padre afectado siempre transmite el gen afectado a sus hijas. Un hijo no puede heredar el gen defectuoso de su padre.
Las pruebas genéticas y el asesoramiento genético es recomendable para familias con hemofilia. Las pruebas prenatales, como la amniocentesis, están disponibles para las mujeres embarazadas que puedan ser portadores de la enfermedad.
Al igual que con todos los trastornos genéticos, por supuesto, es también posible que un ser humano para adquirirla de forma espontánea a través de mutaciones, en vez de heredarla, debido a una nueva mutación en uno de los gametos de sus padres. Las mutaciones espontáneas representan alrededor del 33% de los casos de hemofilia A. Alrededor del 30% de los casos de hemofilia B son el resultado de una mutación genética espontánea.
Si una mujer da a luz a un niño hemofílico, la mujer es portadora de la enfermedad o la hemofilia es el resultado de una mutación espontánea. Hasta las pruebas modernas de ADN directas, fue imposible determinar si una mujer con sólo niños sanos era portadora o no. En general, cuantos más hijos sanos tuviera, mayor será la probabilidad de que ella no era portadora.
Si un hombre está afectado por la enfermedad y tiene hijos con una mujer que no es portadora siquiera, sus hijas serán portadoras de la hemofilia. Sus hijos, sin embargo, no se verán afectados con la enfermedad. La enfermedad está ligada al cromosoma X y el padre no puede pasar la hemofilia a través del cromosoma Y. Los varones con este trastorno entonces no tienen más probabilidades de transmitir el gen a sus hijos que las mujeres portadoras,
aunque todas las hijas que tengan sean portadoras y sus hijos no tengan hemofilia (a menos que la madre sea portadora).
Gravedad
Hay numerosas mutaciones diferentes que causan cada tipo de hemofilia. Debido a las diferencias en los cambios en los genes involucrados, los pacientes con hemofilia tienen a menudo un cierto nivel de factor de coagulación activa. Las personas con menos de un 1% de factor activo son clasificados como hemofilia A grave, las personas con 5.1% factor activo tiene hemofilia moderada, y las personas con hemofilia leve tienen entre 5-40% de los niveles normales de factor de coagulación activa.
3. Gestión
Aunque no hay cura para la hemofilia, que puede ser controlada con inyecciones regulares del factor de coagulación deficiente, es decir, el factor VIII en la hemofilia A o el factor IX en la hemofilia B. El reemplazo del factor puede ser suero aislado de la sangre humana, recombinante, o una combinación de de los dos. Algunos pacientes hemofílicos desarrollan anticuerpos (inhibidores) contra los factores de reemplazo que se les da, así que la cantidad del factor tiene que ser aumentado o productos de sustitución no humanos deben ser dados, como el factor VIII porcino.
Si un paciente se vuelve resistente al reemplazo de factor de coagulación como resultado de inhibidores circulantes, esto puede ser parcialmente superado con factor humano recombinante VII (NovoSeven), que está registrado e indicado para estos casos en muchos países.
A principios de 2008, la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU aprobó el factor antihemofílico Xyntha (Wyeth), obtenido mediante ingeniería genética de los genes de las células de ovario de hámster chino. Desde 1993 los productos de factor recombinante (que normalmente se cultivan en el ovario de hámster chino (CHO), las células de cultivo de tejidos y la poca o nula participación cualquiera de los productos de plasma humano) han estado disponibles y han sido ampliamente utilizados en los países más ricos del oeste. Mientras que los productos de factor de coagulación recombinante ofrecen más alta pureza y seguridad, son como forma de concentrado, muy caros, y no están disponible generalmente en regiones con subdesarrollo. En muchos casos, los productos de factor de cualquier tipo son difíciles de obtener en los países en vías de desarrollo.
En los países occidentales, las normas comunes de cuidado se encuentran en una de las dos categorías: la profilaxis o demanda. La profilaxis consiste en la infusión de un factor de coagulación en un programa regular con el fin de mantener los niveles de coagulación suficientemente alta como para prevenir los episodios de sangrado espontáneo. En la demanda de tratamiento incluye el tratamiento de los episodios de sangrado, una vez que se presenten. En 2007, un estudio clínico se publicó en el diario de New England Journal Of Medicine que comparaba el tratamiento especifico de niños (<30 meses) con hemofilia A con tratamiento profiláctico (infusión de 25 UI / kg de peso corporal del factor VIII en días alternos) en relacion a su efecto sobre la prevención de las enfermedades comunes. Cuando llegaron los 6 años de edad, el 93% de los del grupo de la profilaxis y el 55% de aquellos en el grupo de terapia episódica tenían un índice normal de las estructuras articulares sobre el tratamiento MRI. El tratamiento profiláctico, sin embargo, dio como resultado un coste promedio de 300,000$ por año. El autor de una editorial, publicado en la misma edición del NEJM apoya la idea de que el tratamiento profiláctico no sólo es más eficaz que el tratamiento bajo demanda, sino que también sugiere que puede ser mas rentable empezar después de la primera hemorragia grave relacionada con las articulaciones, que esperar hasta la edad determinada para que empieze. Este estudio dio como resultado la primera aprovbación de la FDA(octubre de 2008)para etiquetar cualquier producto de factor VIII para ser utilizado con fines profilácticos.
Como resultado, el producto de factor utilizado en el estudio (Kognate Bayer) está etiquetado para su uso para prevenir las hemorragias, haciendo mas probable que las aseguradoras de EE.UU. reembolsen a los consumidores a quienes se prescriben y han utilizado este producto con fines profilácticos. A pesar de todo, Kognate solo ha sido recientemente autorizado para este uso en los EE.UU., y otros productos de los factores se han estudiado bien y con frecuencia se prescriben para tratar la hemofilia como profilaxis para prevenir las hemorragias, especialmente las hemorragias articulares.
Ejercicios preventivos
Se recomienda que las personas afectadas con hemofilia hagan ejercicios específicos para fortalecer las articulaciones, sobre todo los codos, rodillas y tobillos. Los ejercicios incluyen elementos que aumentan la flexibilidad, el tono y la fuerza de los músculos, el aumento de su capacidad para proteger las articulaciones de las hemorragias perjudiciales. Estos ejercicios se recomiendan después de una purga interna y se produce a diario para fortalecer los músculos y las articulaciones para prevenir nuevos problemas de sangrado. Muchos ejercicios recomendados son deportivos de serie de calentamiento y ejercicios de entrenamiento tales como el estiramiento de las pantorrillas, los círculos de tobillo, flexión del codo, y establece cuádriceps.
La medicina alternativa
Aunque no es un sustituto de los tratamientos tradicionales, estudios científicos preliminares indican que la hipnosis y auto hipnosis puede ser eficaz para reducir las hemorragias y la gravedad de las hemorragias y por lo tanto la frecuencia de treatment.Herbs factor que fortalecer los vasos sanguíneos y actúan como astringentes puede beneficiar a pacientes con hemofilia, sin embargo no hay estudios científicos revisados por pares para apoyar estas afirmaciones. Hierbas sugeridas incluyen: arándano (Vaccinium myrtillus), extracto de semilla de uva (Vitis vinifera), retama negra (Cytisus scoparius), ortiga (Urtica dioica), hamamelis (Hamamelis virginiana), y la milenrama (Achillea millefolium)
Contraindicaciones
Los anticoagulantes como heparina y warfarina está contraindicada para las personas con hemofilia ya que pueden agravar las dificultades de coagulación. También están contraindicados los fármacos que tienen "adelgazadores de la sangre"efectos secundarios. Por ejemplo, los medicamentos que contengan aspirina, ibuprofeno o naproxeno sódico no debe ser tomado, ya que son bien conocidos por tener el efecto secundario de sangrado prolongado.
También están contraindicados actividades con una alta probabilidad de un trauma, como el motociclismo y el monopatín. Populares de los deportes con muy altas tasas de contacto físico y las lesiones como el fútbol americano, hockey, boxeo, lucha libre, y el rugby debe ser evitado por personas con hemofilia. [20] [21] Otros deportes activos como el fútbol, el béisbol y el baloncesto también han una alta tasa de lesiones, pero tienen menos contacto general y deben realizarse con precaución y sólo con la consulta con un médico
4. Epidemiología
La hemofilia es poco frecuente, con sólo un caso de cada 10.000 nacimientos (o 1 de cada 5.000 nacimientos de varones) para la hemofilia A y 1 de cada 50.000 nacimientos en la hemofilia B. Alrededor de 18.000 personas en los Estados Unidos tienen hemofilia. Cada año en los EE.UU., alrededor de 400 bebés nacen con este trastorno. La hemofilia ocurre generalmente en los hombres y con menos frecuencia en las mujeres. Se estima que alrededor de 2500 los canadienses tienen hemofilia A, y cerca de 500 canadienses tienen hemofilia B.
5. Historia
Descubrimiento científico
El primer relato escrito de la hemofilia se produjo en el siglo segundo en el Talmud babilónico. En ella el rabino Judá Hanasí, redactor de la Mishné, escribió: "Si ella circuncidó a su primer hijo y murió, y una segunda también murió, ella no debe circuncidar a su tercer hijo." Este pasaje se refiere tanto al sangrado prolongado causado por la circuncisión y la herencia materna de la enfermedad. El primer profesional médico para describir una enfermedad Albucasis. En el siglo X, que describió las familias cuyos varones murieron de sangrado después de menor importancia traumas. Mientras muchas otras referencias descriptivas y prácticas de la enfermedad aparecen a través de escritos históricos, el análisis científico no comenzó hasta principios del siglo XIX.
En 1803, el Dr. John Conrad Otto, un médico de Filadelfia, escribió un relato sobre "una disposición hemorrágica existente en ciertas familias" en la que él llamó los varones afectados "sangradores". Reconoció que la enfermedad era hereditaria y que afecta sobre todo a varones y fue transmitido por las mujeres sanas. Su papel fue el segundo documento que describió las características principales de un trastorno genético ligado al cromosoma X (el primer trabajo fue una descripción de la ceguera al color de John Dalton, quien estudió su propia familia). Otto fue capaz de rastrear la enfermedad hasta llegar a una mujer que se estableció cerca de Plymouth en 1720.
La idea de que los varones afectados podría pasar el rasgo a sus hijas no afectadas no se describió hasta 1813 cuando John Hay publicó un informe en The New England Journal of Medicine.
Un doctor en finés en 1924 descubrió un trastorno hemorrágico hereditario similar a la hemofilia localizada en un grupo de islas (llamado el "Aland Islands "), que se encuentra al suroeste de Finlandia. Este trastorno de la coagulación se llama "la enfermedad de von Willebrand".
El término "hemofilia" se deriva del término "haemorrhaphilia" que se utilizó en una descripción de la condición por escrito por Friedrich Hopff en 1828, cuando era estudiante en la Universidad de Zurich. En 1937, Patek y Taylor, dos médicos de Harvard, descubrieron la globulina anti-hemofílica. En 1947, Pavlosky, un médico de Buenos Aires, halló que la hemofilia A y hemofilia B como enfermedades separadas tras hacer una prueba de laboratorio. Esta prueba se realizó mediante la transferencia de la sangre de un hemofílico a otro hemofílico. El hecho de que corrigió el problema de coagulación demostró que habia más de una forma de hemofilia.
La realeza europea
La hemofilia ha ocupado un lugar destacado en la realeza europea y por lo tanto es a veces conocido como "la enfermedad real". La Reina Victoria pasó la mutación a su hijo Leopoldo y, a través de algunas de sus hijas, a varios miembros de la realeza de todo el continente, incluyendo las familias reales de España, Alemania y Rusia. En Rusia, el zarevich Alexei Nikolaevich, hijo de Nicolás II, fue un descendiente de la reina Victoria a través de su madre la Emperatriz Alexandra y sufría de hemofilia.
Se alegó que Rasputín tuvo éxito en el tratamiento de la hemofilia del zarevich. En ese momento, un tratamiento común administrado por médicos profesionales fue el uso de aspirina, que empeoró en lugar de disminuir el problema. Se cree que, con sólo desaconsejar el tratamiento médico, Rasputín podría haber aportado una mejora visible y significativa a la condición de Alexei.
En España, la hija menor de la reina Victoria, la princesa Beatriz, tenía una hija Victoria Eugenia de Battenberg, quien más tarde se convirtió en reina de España. Dos de sus hijos eran hemofílicos y ambos murieron a causa de accidentes de tráfico de menor importancia: Su hijo mayor, el príncipe Alfonso de España, Príncipe de Asturias, murió a la edad de 31 años de una hemorragia interna después de que su coche chocó contra una cabina telefónica.
Su hijo menor, El Infante Gonzalo , murió a los 19 años de una hemorragia abdominal después de un accidente de tráfico menor donde él y su hermana se golpearon con una pared para evitar a un ciclista. Ninguno presentaba una lesión o buscaron atención médica inmediata y Gonzalo murió dos días después de una hemorragia interna.
Problemas de contaminación de la Sangre
Antes de 1985, no había leyes promulgadas dentro de los EE.UU. para examinar la sangre. Como resultado, muchos pacientes hemofílicos antes de 1992 que recibieron el factor de coagulación sin testar y ni controlar estaban en riesgo extremo de contraer el VIH y la hepatitis C a través de estos productos de la sangre. Se estima que más del 50% de la población con hemofilia, más de 10.000 personas contrajeron el VIH de la fuente de sangre contaminada en los Estados Unidos.
Como resultado directo de la contaminación del suministro de sangre a finales de 1970 y principios / mediados de 1980 con los virus como la hepatitis y el VIH, los nuevos métodos se han desarrollado en la producción de productos de factor de coagulación. La respuesta inicial fue tratar con calor (pasteurización) el concentrado de factor derivado de plasma, seguido por el desarrollo de los concentrados de factor monoclonal, que utilizan una combinación de tratamiento térmico y la cromatografía de afinidad para inactivar cualquier agente viral en el plasma agrupado a partir del cual se deriva el factor de concentrado. El Tribunal Lindsay de Irlanda ha investigado, entre otras cosas, la lenta adopción de los nuevos métodos.
BIBLIOGRAFÍA:
http://www.hemofilia.com/
http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/EnfermedadesDiscapacitantes/H/Hemofilia/Paginas/cover%20hemofilia.aspx
http://es.wikipedia.org/wiki/Coagulaci%C3%B3n
http://www.uptodate.com/
http://www.wfh.org/3/1/1_1_Hemophilia_SP.htm
http://www.haemophilia.org.uk/
http://www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=1351-8216